Príloha č. 1 k VZN TSK č. 36/2020                                	

Ž I A D O S Ť	
o poskytnutie dotácie z rozpočtu TSK          
   podľa VZN č.  36/2020 o poskytovaní dotácií z rozpočtu TSK	

A.  ÚDAJE   O ŽIADATEĽOVI:	
	
1. Platný a úplný názov žiadateľa (v súlade z výpisom z registra): 	

2.  Sídlo (adresa)  vrátane  PSČ:                             	Okres:	
	Kraj:	
3.   Právna forma  žiadateľa: 

	4. IČO:	
5.   Register, v ktorom je žiadateľ zapísaný:

6.  Štatutárny zástupca / -ovia* (titul, meno, priezvisko): 	Funkcia:	

		
7.   Bankové spojenie (názov banky a číslo účtu v tvare IBAN):
	
8.   Kontaktné údaje: 	
Telefón:	e-mail:	
 	
B.  ÚDAJE  O AKCII / PROJEKTE:	
   1 . Oblasť, do ktorej patrí realizácia akcie/ projektu:	
□	Vzdelávanie 				
□	Šport				
□	Kultúra				
□	Sociálne služby	 			
□	Ostatné				
2.  Názov akcie/projektu:	

3.  Termín a miesto uskutočnenia (realizácie) akcie/projektu:  

	
4. Celkový rozpočet akcie/projektu v eur:	5. Požadovaná výška dotácie v eur:	6. Podiel dotácie TSK na celkovom rozpočte v %	
			
7. Počet predpokladaných účastníkov:

	8. Charakter projektu:	
	□	miestny	
	□	regionálny	
	□	národný	
	□	nadnárodný	
9.  Odôvodnenie žiadosti o dotáciu (podrobne):

	

	

10.  Použitie dotácie (uviesť konkrétny druh výdavkov, na ktorý bude dotácia použitá):	

	
	
11. Stručná prezentácia doterajších aktivít:	

	
12. Dotácie pridelené žiadateľovi v minulých rokoch (maximálne 4 roky dozadu):	
Rok	Výška poskytnutej dotácie:	Celkový rozpočet akcie / projektu:		

 	 	 	 	
 	 	 	 	
*)  dve a viac osôb v prípade, že právne úkony môžu vykonávať vždy spolu  viacerí konatelia, resp. členovia výboru a pod.	
	
Čestne prehlasujem,  že údaje uvedené v žiadosti a prílohách sú  pravdivé.	
Pri posudzovaní žiadosti o poskytnutie dotácie a pri poskytovaní dotácií z rozpočtu Trenčianskeho samosprávneho kraja, so sídlom K dolnej stanici 7282/20A, 911 01 Trenčín, IČO: 36 126 624 (ďalej ako „Prevádzkovateľ“), dochádza k spracúvaniu osobných údajov dotknutých osôb Prevádzkovateľom, za účelom posúdenia žiadosti a poskytnutia dotácie z rozpočtu Prevádzkovateľa. Všetky podrobné informácie o spracúvaní osobných údajov dotknutých osôb Prevádzkovateľom nájdete na webovej stránke www.tsk.sk/trenciansky-samospravny-kraj/urad-tsk/ochrana-osobnych-udajov.	

V ......................................................... dňa ...................................

	
Pečiatka:

	 	Podpis štatutárneho zástupcu                                                                   (oprávneného konať v mene žiadateľa)	
	 				
C. Čestné vyhlásenie žiadateľa

Ja, dolupodpísaný žiadateľ (štatutárny zástupca žiadateľa) čestne vyhlasujem, že:

•	všetky informácie obsiahnuté v žiadosti a v prílohách sú úplné, pravdivé a správne;
•	sú mi známe všetky podmienky poskytovania finančných prostriedkov v súlade                                 s VZN TSK č. 36/2020;
•	spĺňam podmienky oprávnenosti žiadateľa v súlade s VZN TSK č. 36/2020;
•	som si vedomý skutočnosti, že na dotáciu nie je právny nárok a že rozhodnutie predsedu TSK je nemenné;
•	som si vedomý svojej právnej a / alebo trestnej zodpovednosti a povinnosti vrátiť pridelené finančné prostriedky pri uvedení nesprávnych / zavádzajúcich údajov, alebo pri nedodržaní podmienok financovania;
•	právnická osoba alebo fyzická osoba – podnikateľ*, ktorú/-ého zastupujem nemá nedoplatky voči daňovému úradu a príslušným zdravotným poisťovniam po lehote splatnosti; 
•	právnická osoba alebo fyzická osoba – podnikateľ*, ktorú/-ého zastupujem nemá žiadne záväzky voči štátu, TSK, iným vyšším územným celkom, obciam a mestám;
•	právnická osoba alebo fyzická osoba – podnikateľ*, ktorú/-ého zastupujem nie je v likvidácii alebo v konkurznom konaní a nie je voči nemu vedené exekučné konanie, nie je v rušení, resp. neoznámil príslušnému registru zánik organizácie;
•	právnická osoba alebo fyzická osoba – podnikateľ*, ktorú/-ého zastupujem neporušuje zákaz nelegálnej práce a nelegálneho zamestnávania podľa osobitného predpisu;
•	právnická osoba alebo fyzická osoba – podnikateľ*, ktorú/-ého zastupujem bude prezentovať TSK formou plagátov, fotografií, médií, propagačných materiálov, bulletínov a pod.) s vhodne použitým textom „Realizované s finančnou podporou Trenčianskeho samosprávneho kraja“.
Zaväzujem sa bezodkladne písomne informovať poskytovateľa o všetkých zmenách, ktoré sa týkajú uvedených údajov a skutočností. 
Beriem na vedomie, že pri posudzovaní žiadosti o poskytnutie dotácie a pri poskytovaní dotácií z rozpočtu Trenčianskeho samosprávneho kraja, so sídlom K dolnej stanici 7282/20A, 911 01 Trenčín, IČO: 36 126 624 (ďalej ako „Prevádzkovateľ“), dochádza k spracúvaniu osobných údajov dotknutých osôb Prevádzkovateľom, za účelom posúdenia žiadosti a poskytnutia dotácie z rozpočtu Prevádzkovateľa, vrátane kontroly, realizácie, vyúčtovania poskytnutej dotácie z rozpočtu Prevádzkovateľa a propagácie akcie / projektu. Vyhlasujem, že som sa oboznámil s informáciami o spracúvaní osobných údajov dotknutých osôb Prevádzkovateľom na webovej stránke www.tsk.sk/trenciansky-samospravny-kraj/urad-tsk/ochrana-osobnych-udajov. 

Súhlasím s tým, že údaje uvedené v projekte môžu byť použité na štatistické účely a na účely monitorovania a reportovania. 

Titul, meno a priezvisko                                                                                                                               štatutárneho(-nych) zástupcu(-ov):                      ............................................................................

Podpis štatutárneho(-nych) zástupcu(ov):           .............................................................................

Miesto podpisu: .....................................

Dátum podpisu: .....................................
_________
* nehodiace sa prečiarknúť

D. Kritériá hodnotenia žiadosti
v zmysle VZN č. 36/2020 o poskytovaní dotácií z rozpočtu Trenčianskeho samosprávneho kraja

Názov žiadateľa:		
Názov akcie/projektu:		

Kritérium	Bodový rozsah	Udelený počet bodov	
kvalita predloženej žiadosti (zrozumiteľnosť, prehľadnosť, výstižnosť, jasne formulovaný cieľ akcie/projektu)	0 - 5		
originalita predloženého projektu (jedinečnosť, inovatívnosť, mimoriadnosť)	0 – 5		
verejnoprospešný charakter akcie/projektu odrážajúci potreby regiónu a jeho obsah
	miestny	2		
	regionálny  	4		
	národný	7		
	nadnárodný	10		
počet predpokladaných účastníkov
	do 100 osôb	2		
	od 101 osôb do 300 osôb	4		
	od 301 osôb do 500 osôb	6		
	od 501 osôb do 1 000 osôb	8		
	nad 1 001 osôb	10		
finančná stránka akcie/ projektu	primeranosť, oprávnenosť a efektívnosť žiadaných finančných prostriedkov vzhľadom k plánovaným činnostiam, cieľovej skupine, počtu zapojených účastníkov a náročnosti akcie/projektu	0 – 10		
udržateľnosť akcie/projektu  	tradícia podujatia, jeho obľúbenosť a potenciál do budúcnosti, predpoklad rozvoja nových aktivít 	0 - 5		
Počet bodov SPOLU		
Poznámky: